Сколько в России проводится клинических исследований новых лекарственных препаратов, благодаря чему сокращается период создания лекарств, почему инструкция к препарату, содержащая большой список побочных эффектов, не должна пугать — об этом и многом другом корреспондент «РГ» поговорил с руководителем Совета по этике при Минздраве РФ, доктором медицинских наук, профессором, академиком РАН, ректором Ярославского государственного медицинского университета Александром Хохловым.
Александр Леонидович, сегодняшняя ситуация во многом стала вызовом для отечественной фармотрасли. Вопрос обеспечения национальной лекарственной безопасности, то есть наращивания объемов выпуска и ассортиментного ряда препаратов, субстанций, встал очень остро. Но эта отрасль — одна из самых медлительных, если можно так сказать. Доклинические и клинические исследования длятся годами. Не существует ли сейчас угрозы некоего форсирования процесса с непредсказуемыми последствиями?
Александр Хохлов: Вопрос очень важный. Производство лекарств, действительно, длительный процесс. Среднее время создания препарата — пять — семь лет, а подчас на это уходит и полтора десятка лет. Но в последнее время появились прорывные технологии, в частности связанные с генетикой, молекулярной биологией, биотехнологией. Они развивались десятилетиями и позволили выдать целую серию новых современных препаратов в более сжатые сроки.
Сегодня в мире все чаще раздаются голоса за сокращение объема доклинических и клинических исследований. Так, президент США несколько недель назад заявил, что доклинические исследования (ДИ) чаще должны проводиться инвитро, то есть, условно, в пробирке. Это связано с тем, что возник дефицит определенных животных, на которых исследования проводятся. В том числе из-за активности зеленых и зоозащитников. Поэтому исследователи и производители ищут пути, как оптимизировать процессы, перевести некоторые ДИ с животных в формат инвитро. Что, конечно, допустимо отнюдь не всегда.
К примеру, при разработке дженериков, возможно, не следует повторять весь объем ДИ. Доказать, что воспроизводимый препарат — копия оригинального, можно инвитро. Но если сокращать объем ДИ при разработке новых, оригинальных препаратов, вырастет риск появления каких-то нежелательных явлений при клинических исследованиях, то есть на человеке. Чтобы уменьшить этот риск, препараты специально испытываются на разных видах животных, и при сокращении количества видов риск для человека может накопиться и проявиться даже после регистрации препарата. Последствия могут быть очень серьезными, связанными в том числе с генотоксичностью или эмбриотоксичностью, то есть негативным воздействием на гены и эмбрион. Поэтому к этому вопросу следует относиться чрезвычайно осторожно и внимательно.
Между тем вакцины против коронавируса были разработаны в очень короткие сроки, отчего антиваксеры заявляли об их недоисследованности…
Александр Хохлов: Исследования до ковида и в период ковида проводились на самом высоком уровне, в соответствии со всеми международными стандартами. Такая практика существовала и ранее, но с принятием в 2010 году закона № 61-ФЗ об обращении лекарственных средств это все стало регламентироваться еще более жестко. Кроме того, было принято соответствующее соглашение ЕврАзЭС, и все эти документы увязаны с международными стандартами качественной клинической практики. А это значит, что проводимые в России исследования по качеству, безопасности и эффективности не могут отличаться от других, проведенных по стандартам ККП. Что касается скорости, я еще раз подчеркну: появились новые технологические возможности для создания препаратов ускоренными темпами.
Надо еще учитывать, что работе над вакцинами от COVID-19 предшествовала многолетняя работа специалистов по смежным направлениям, в стране есть серьезная научно-исследовательская база. К примеру, разработавший «Спутник» НИЦЭМ имени Гамалеи использовал свою платформу, на которой до этого были созданы другие вакцины, в том числе от лихорадки Эбола. Кроме того, в условиях пандемии COVID-19 исследования были организованы на очень больших группах людей. Причем оценить эффективность и безопасность стало возможно дистанционно, с участием цифровых технологий, поэтому удалось получить больше показателей эффективности и безопасности в так называемых промежуточных точках. Все чаще клинические исследования стали проводиться с использованием планшетов, компьютеров, мобильных устройств. Даже термин такой появился — «мобильное исследование».
Среднее время создания препарата -пять-семь, а иногда и полтора десятка лет
Но надо отметить, что даже после регистрации препарата исследования не заканчиваются. Сегодня появился огромный пул пострегистрационных исследований (ПР). И это очень важное направление, потому что такой анализ дает дополнительную информацию об эффективности и безопасности лекарственных препаратов. Причем ПР развиваются сейчас во всем мире, поскольку после изучения действия препарата, в частности вакцин, на популяции в несколько миллионов человек могут появиться какие-то новые данные.
То есть итогом пострегистрационных исследований может стать усовершенствование препарата?
Я правильно понимаю?
Александр Хохлов: В процессе этих исследований уточняется эффективность и безопасность препарата. Если он оказался неэффективным и небезопасным, он может быть отозван. Все производители, так называемые держатели регистрационных удостоверений, должны составлять отчет о безопасности своих лекарств. Он базируется на анализе данных из открытых отечественных и зарубежных источников, в том числе спонтанных сообщений о тех или иных нежелательных явлениях. Есть определенный алгоритм, когда исследуется причинно-следственная связь. И если какое-то побочное явление оказалось отмечено всего один-единственный раз, но была доказана его причинно-следственная связь с использованным препаратом, этот случай попадает в инструкцию по применению. Иногда говорят: открываешь инструкцию — а там куча побочных эффектов. Но это, наоборот, плюс. Это значит, что препарат хорошо изучен.
Что касается вакцин, то происходит их актуализация. Например, вакцина против гриппа создается с учетом ожидаемых штаммов в тот или иной сезон. Говоря о наших вакцинах против ковида, хочу отметить: все исследования показали, что они оказались достаточно безопасными и эффективными. Более того, они применялись на международном уровне, несмотря на определенную изоляцию, конкуренцию и информационную блокаду. В разных странах мира можно было встретить вакцины всех наших производителей.
Что-то новое в противоковидном вакцинном списке с тех пор появилось?
Александр Хохлов: Конечно. Идеи всегда появляются. Уже разработаны принципиально новые вакцины от COVID-19. Есть среди них содержащие аттенуированный штамм (то есть ослабленный вирус. — Прим. ред.), есть генноинженерные. Много разных вакцин с тех пор уже было сделано.
А сколько в России сегодня проводится клинических исследований новых препаратов?
Александр Хохлов: Если взять количество экспертиз, которые в течение года проводит Совет по этике — а там и первичная, и повторная подача заявлений, связанная с изменением протокола исследования, — это больше тысячи. Заседания совета по этике проходят два раза в месяц, и на каждое выносится от 50 до 110 разработок. Это и зарубежные, хотя сейчас их стало гораздо меньше, и отечественные. Число последних, наоборот, увеличивается. У нас хорошо в этом плане в последние годы стала двигаться наука, развиваются клиническая фармакология, изучающая воздействие лекарственных препаратов на организм человека, биология, биотехнология, другие науки.
Активно работают серьезные научные школы, появились мощные фармпроизводители. В нескольких регионах развиваются фармацевтические кластеры, наукограды. Крупная корпорация в Санкт-Петербурге разрабатывает препараты на основе генной инженерии. В их «портфеле», в частности, три новые разработки: против нейробластомы, спинальной мышечной атрофии и гемофилии. То есть это не привычные химические препараты, а содержащие ген, восполняющий имеющийся в организме дефект. Причем появились не только геннотерапевтические препараты, но и аналогичные медицинские технологии. Это когда у человека берутся клетки, помещаются в пробирку, где поломанный ген подвергается изменениям, то есть лечится, и потом опять вводится в организм.
В целом в стране идет бурное развитие медицинских наук. Если недавно во всем мире было только два десятка геннотерапевтических лекарственных препаратов, то сейчас их намного больше. Причем растет количество и российских лекарств. Это очень обнадеживающий момент. У нас огромный потенциал.
В России в последние годы появилось довольно много предприятий, производящих дженерики. Лечение ими пациентов системе здравоохранения, безусловно, обходится дешевле. Но люди нередко жалуются, что эффект от лечения не тот. Как быть в ситуации, когда оригинальные препараты по тем или иным причинам недоступны, а копии недостаточно хороши?
Александр Хохлов: Концентрация действующего вещества в оригинальном препарате и его аналоге — дженерике — идентична, поэтому говорить о разном действии этих препаратов не очень корректно. Но есть такое понятие, как комплаенс, то есть приверженность к лечению. Это о том, как строго пациент соблюдает предписания врача по режиму, времени приема лекарств и так далее. Во многом наше здоровье зависит от наших установок. Есть такие люди — положительные плацебо-реакторы: им даешь таблетку-пустышку, и виден положительный эффект. У отрицательных плацебо-реакторов, наоборот, происходит ухудшение состояния. Если человек не доверяет врачу, любой препарат может оказаться неэффективным. Поэтому в неприятии дженериков, безусловно, есть психологический аспект, это элемент психологического сопротивления.
Говорю со знанием дела: все производящие дженерики российские фармзаводы выпускают их по международному стандарту GMP — надлежащей производственной практики. Поэтому в них не может быть лишних примесей и прочих сторонних факторов, влияющих на качество. Кроме того, на территории Ярославской области, например, действует крупнейшая лаборатория Росздравнадзора, владеющая всеми возможными методиками и оборудованием для анализа самых мельчайших примесей в лекарственных препаратах. И таких лабораторий в стране несколько. Контроль на всех уровнях производственного цикла очень жесткий.
Все ли вопросы, находящиеся в компетенции Совета по этике, можно сегодня решить?
Александр Хохлов: Нам действительно приходится иногда заниматься очень сложными вопросами. Они касаются новых препаратов, новых подходов к их созданию. Совет по этике подчас сталкивается с задачами, не имеющими пока решения в правовом поле. Примеров можно привести много. Например, сейчас активно разрабатывается закон о биоресурсных коллекциях, или о биобанкинге. Такие биобанки начали появляться и за рубежом, и у нас, и это требует определенных этических и правовых решений. Так, Совет по этике предложил ввести дополнительную форму информированного согласия при проведении исследований с забором биологических материалов для биобанков.
Также в перспективе будет разработан кодекс для генетических исследований. Мы сегодня сталкиваемся со стартом исследований новых препаратов, которые появятся в среднем через три — семь лет. Поэтому нам приходится взаимодействовать с учеными, юристами, общественными организациями. На различных площадках мы обсуждаем с ними актуальные вопросы биоэтики. К слову, очень важное направление — образование. Вопросам биоэтики должно уделяться внимание не только на младших курсах медуниверситетов — сегодня обсуждается вопрос о так называемом сквозном биоэтическом образовании, то есть оно должно охватывать не только младшие курсы, но и старшие, а также последипломное образование.
Справка
Совет по этике при Министерстве здравоохранения России — постоянно действующий орган, созданный для проведения этической экспертизы возможности клинических исследований лекарственных средств. Создан в 2010 году. С середины 2020 года совет возглавляет доктор медицинских наук, профессор, академик РАН Александр Леонидович Хохлов.